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一、特殊疾病报销种类
肝硬化、精神病、恶性肿瘤、肝豆状核变性、丙型肝炎、帕金森病、类风湿关节炎、冠心病、高血压三期、糖尿病、肾透析、肾移植术后、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、系统性红斑狼疮、乳腺癌(内分泌治疗)、肝移植术后、造血干细胞移植术后、前列腺癌(内分泌治疗)、癫痫、膀胱肿瘤(灌注治疗)等21种疾病。
二、特殊疾病门诊的报销政策
1、报销比例
职工医保:
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一个医保年度内,特殊病种门诊起付线400元,符合规定治疗范围的医疗费用报销比例与普通住院待遇相同。城乡居民医保:一个医保年度内,特殊病种门诊起付线400元,符合规定治疗范围的医疗费用报销比例与普通住院待遇相同。
2、报销公式:
一个治疗期内门特费用总额-全自费-起付标准-个人首先自付部分)*补偿比例
三、特殊疾病报销办理流程
1、将上述材料上交参保单位所在区医保中心,灵活就业人员直接将上述资料交本人参保区医保中心。每月申报特病时间为1—20日。
2、申报人员应在每月23—24日(节假日顺延),拨打参保医保中心电话或直接到单位或医保中心了解检查医院的地址及检查日期,并在检查当日8:30准时到达指定医院。
3、申报人员在检查当日应带上与申请特病病种相关的原始门诊病历(自发病之日起2年含2年内的病历资料)、住院病历复印件(须医院盖章)、检查资料的原件和原片(如CT、MRI、冠状动脉造影),以及身份证原件、医保证。
4、申报糖尿病、肝硬化(失代偿)的参保人员需空腹前往医院进行检查(自备早餐)。
感请,我是中国人寿的售后人员,赔付类:如果已配重疾险(含高残),到高残程度才有赔付;长期意外按等级赔付;短期意外险按保额赔付。报销类:大部分报销解决的是住院以及住院前后期的医疗费用,也有专门的意外住院医疗(不如通用住院医疗)以及意外门诊医疗等。保险是个很严谨的事,一定要找专业人士根据被保人状况、需求已经家庭状况设计方案!
自费转医保报销流程
1、住院时没有携带医疗本、医疗卡等相关证件的,可暂时自费住院,补带相关证件后即可转成医保;
2、住院时因没有开具相关证明的,暂时自费住院,开具证明后可转成医保住院;
3、住院时因医保卡欠费,暂时自费住院,住院期间医保费用补全的,可转成医保住院;
4、参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗,发生的医疗费用,先由个人或单位垫付,急诊抢救终结后,凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
住院前:住院后需打95511电话报案,说明住院人,时间,医院名字,诊断的什么病(如果是VIP会有200探视费)。
出院后:需将住院结算的发票,费用总清单,出院证,病历,社保结算单(如果没有社保,可不提供),如果异地结算,最好先将所有材料复印一份,去社保局报销到账后,拿上社保结算单和复印件再到保险公司报销。
ps:如果你有服务人员可不用到当地柜面,直接将材料准备好,让服务人员做接下来报销流程。
本人献血后本人用血后怎么报销:
献血后本人用血,是按照以下标准来执行。献血800ml以下,本人用血按献血量的三倍报销,献血800ml以上,终身免费用血。无偿献血人的配偶,父母和子女需要用血时,其累计免费用血按献血者献血量等量提供。
报销的时候要带上如下证件,无偿献血者本人报销
1、本人《无偿献血证》献血证
2、本人身份证
3、医疗机构出具盖有公章的用血证明(用血申请单、输血医嘱)
4、用血发票
5、用血当日明细清单(加盖医院公章)。
6、疾病诊断书或者病例原件
7、银行卡号、开户行和姓名
一、正常情况下,患病需要住院时,拿上医保卡、病历本到自己的定点医院,即可用医保卡结算。也就是自费部分自己交,报销部分医保中心和医院结算。
二、如果由自己的定点医院转到二级或三级医院的,用医保卡结算,同上。
三、病情危急,在非自己的定点医院住院抢救的,5日内到市医中心办理急诊抢救病种认定,认定属于急诊抢救病种后,即可用医保卡在抢救医院结算。
四、转外地治疗的,经医院、医保中心同意,办理转诊手续。外地发生费用先个人自费结算,诊治结束后,备齐资料经社区劳动保障工作站报销。
五、做了特殊规定病种(癌症、尿毒症、器官移植)认定的,住院时同上用医保卡结算。门诊治疗拿药时,仍然使用医保卡,先个人自费结算,自己结算的票据本年度内经社区劳动保障工作站报销。
六、有一种特殊情况,就是需要做白内障超声乳化人工晶体置入的,自选一家有能力的医院(不一定是自己的定点医院)。不用住院,直接门诊手术,仍然使用医保卡,先个人自费结算,诊治结束后,经社区劳动保障工作站报销。
一、接报案和理赔受理
第一、接到被保险人或者受害人报案后,应询问有关情况,并立即告知被保险人或者受害人具体的赔偿程序等有关事项。
涉及人员伤亡,或事故损失超过交强险分项赔偿限额,或事故一方没有投保交强险的,应提醒事故当事人立即向当地交通管理部门报案。
第二、保险人应对报案情况进行详细记录,并录入业务系统统一管理。
第三、被保险机动车发生交通事故的,应由被保险人向保险人申请赔偿保险金。保险人应当自收到赔偿申请之日起1个工作日内,以索赔须知的方式书面告知被保险人需要向保险公司提供的与赔偿有关的证明和资料。
索赔须知必须通俗、易懂,并根据实际案情勾选以下与赔偿有关的证明和资料:
(1)索赔申请书,机动车行驶证,机动车驾驶证,被保险人身份证明,领取赔款人身份证明。
(2)事故证明材料:交通事故责任认定书,调解书(或简易事故处理书,交通事故自行协商处理协议书,或法院、仲裁机构的裁决书、调解书、判决书)。
(3)损失情况证明:车辆定损单,车辆修理发票,财产损失清单。
(4)人员费用证明:医院诊断证明,医疗费报销凭证,误工证明及收入情况证明,伤残鉴定书,死亡证明,被扶养人证明材料,户籍证明。
二、查勘和定损
第一、事故各方机动车的保险人在接到客户报案后,有责方车辆的保险公司应进行查勘,对受害人的损失进行核定。无责方车辆涉及人员伤亡赔偿的,无责方保险公司也应进行查勘定损。
第二、事故任何一方的估计损失超过交强险赔偿限额的,应提醒事故各方当事人依法进行责任划分。
第三、事故涉及多方保险人,但存在一方或多方保险人未能进行查勘定损的案件,未能进行查勘定损的保险人,可委托其他保险人代为查勘定损;受委托方保险人可与委托方保险人协商收取一定费用。接受委托的保险人,应向委托方的被保险人提供查勘报告、事故/损失照片和由事故各方签字确认的损失情况确认书。
三、垫付和追偿
第一、抢救费用垫付条件
同时满足以下条件的,可垫付受害人的抢救费用。
(一)符合《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条规定的情形;
(二)接到公安机关交通管理部门要求垫付的通知书;
(三)受害人必须抢救,且抢救费用已经发生,抢救医院提供了抢救费用单据和明细项目;
(四)不属于应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费用。
第二、垫付标准
(一)按照交通事故人员创伤临床诊疗指南和抢救地的国家基本医疗保险的标准,在交强险医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内垫付抢救费用。
(二)被抢救人数多于一人且在不同医院救治的,在医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内按人数进行均摊;也可以根据医院和交警的意见,在限额内酌情调整。
第三、垫付方式
自收到交警部门出具的书面垫付通知、伤者病历/诊断证明、抢救费用单据和明细之日起,及时向抢救受害人的医院出具《承诺垫付抢救费用担保函》,或将垫付款项划转至抢救医院在银行开立的专门账户,不进行现金垫付。
第四、追偿
对于所有垫付的案件,保险人垫付后有权向致害人追偿。追偿收入在扣减相关法律费用(诉讼费、律师费、执行费等)、追偿费用后,全额冲减垫付款
1.一级定点医疗机构:统筹基金报销比例为97%,个人自付比例为3%。
2.区属二级定点医疗机构:统筹基金报销比例为96%,个人自付比例为4%。
3.市属二级定点医疗机构:统筹基金报销比例为96%,个人自付比例为4%。
4.三级定点医疗机构:统筹基金报销比例为91%,个人自付比例为9%。
5.特大型三级定点医疗机构:统筹基金报销比例为89%,个人自付比例为11%。
企业退休人员住院报销费用=(住院总费用-起付标准-医保报销范围以外的费用)×统筹基金报销比例
注意:根据《沈阳市城乡居民基本医疗保险实施细则》,自2020年起,原居民成年人、未成年人医保统筹最高支付限额由8万元、12.5万元统一提高到15万元。
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